Что нужно делать при отравлении аконитом?

Текст научной работы на тему «Отравление аконитом»

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

ем лиц, страдающих алкоголизмом. Это вынуждает родственников следовать советам непро-

Актуальность. Аконит часто используется населением для лечения артритов и, по некоторым данным, злокачественных опухолей, являясь, при этом, чрезвычайно токсичным и что может служить причиной тяжелых отравлений в малых дозах. Отравления аконитом трудно диагностируются на этапах медицинской помощи.

Борец, или аконит (лат. Acomtum) – род многолетних травянистых ядовитых растений семейства Лютиковые (Ranunculaceae) с прямыми стеблями и с чередующимися дланевидными листьями. Латинское название рода Aconitum произошло от греческого греч. Aconae – «скала, утёс» или Acontion – «стрелы». Растение было известно под тем же названием ещё древним. Его виды носят русские народные названия -«борец-корень», «волчий корень», «волкобой», «иссык-кульский корень», «царь-зелье», «царь-трава», «чёрный корень», «чёрное зелье», «козья смерть», «железный шлем», «шлемник», «каска», «капюшон», «туфелька», «лютик голубой», «синеглазка», «прострел-трава», «прикрыш-трава». Аконит – это многолетнее травянистое растение с мясистыми корнями и клубнями, имеет толстые стебли (0,5-1,5 метра), не полые внутри. Листья из 5-7 сегментов, имеют глубокие борозды. Цветки собраны в плотные кисти, фиолетово-синие с шлемом в форме капюшона. Аконит путают с токсичным растением – живокостью (Delphinium denudatum), которая имеет схожую морфологию листьев и цветов, но стебли живокости, в отличие от аконита, полые. Произрастает в Европе, Азии, Северной Америке, как правило, в питательных, влажных почвах вдоль ручьев или в открытом лесу.

Токсические свойства аконита связаны с наличием алкалоидов aconitine, picraconitine, aconine и napelline в его корне и незрелых семенах, которые составляют до 1,5% от сухого веса растения. Аконитин гидролизуется до picraconitine, который трансформируется в aconine. Несколько разновидностей алкалоидов были выделены из других видов аконита -sinomontanitines, lappaconitine, ranaconitine и др. [Chan C.P., Au C.K.H., 2010].

Механизм действия обусловлен воздействием алкалоидов на чувствительные Na+

фессионалов, что нередко приводит к тяжелым последствиям.

КБ №42, Зеленогорск,

каналы клеточной мембраны возбудимых тканей, в т.ч. миокарда, нервов и мышц ^conitine и mesaconitine обладают высоким сродством к Na+ каналам, тем самым вызывая их постоянную активацию и возбуждение). Воздействие аконитина сопровождается положительным инотропным эффектом, ввиду продления притока Na+ во время потенциала действия. Электрофизиологический механизм индукции аритмии связан с отсроченной постдеполяризацией и ранней деполяризацией. Аритмогенное свойство аconitine частично связано с его холиноли-тическим (антихолинергические) эффектом на n.vagus. В то же время, он оказывает гипотензивное действие и брадикардию за счет активации nucleus hypothalamicus ventromedials. Благодаря своему действию на чувствительные Na+ каналы в аксонах, аconitine блокирует нервно-мышечную передачу, уменьшая высвобождение ацетилхолина. При этом, Аconitine, mesaconitine и hypaconitine в результате высвобождения ацетилхолина из постганглионарных холинергиче-ских нервов может вызывать сильные, болезненные сокращения подвздошной кишки [Chan T.Y., 2009].

Клиническая картина отравления аконитом. Усиление сердцебиения, повышение силы сокращений миокарда, в больших дозах тормозит, а затем останавливает сокращение желудочков. Фибрилляция наступает в результате непосредственного действия на мышечные волокна желудочков. Оказывает гипотензивное действие. Угнетается дыхательный центр, вследствие чего частота дыхания замедляется. При употреблении аконита в большой дозе наступает удушье. Возбуждающе действует на чувствительные нервные окончания ограниченного участка кожного покрова, вызывает зуд и чувство жжения, а затем – паралич и потерю чувствительности. При приеме внутрь алкалоидов корня аконита появляется раздражение слизистой оболочки полости рта, что влечет за собой рефлекторную секрецию слюны, так как связано с возбуждением парасимпатических волокон n.facialis. Угнетающее действие на кору головного мозга выражено очень нечетко.

Клинический случай. Мужчина, 26 лет,

ОТРАВЛЕНИЕ АКОНИТОМ Т.Н. Шефер

Филиал ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России –

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

предъявлял жалобы на тошноту, онемение языка, губ, щек, кончиков пальцев рук и ног, чувство ползания мурашек, ощущение жара и холода в конечностях, преходящие нарушения зрения, сухость во рту, жажду, головную боль. Объективно: беспокоен, встревожен. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 40 в мин, сердечные тоны глухие, живот мягкий, безболезненный, неврологической симптоматики нет. ЭКГ – ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 40 в мин. Из анамнеза установлено, что 2 часа назад, по ошибке, выпил 50 мл настойки борца (бабушка настаивала для натирания ног). Экстренная помощь реанимационной бригадой скорой медицинской помощи: зондовое промывание желудка; раствор атропина сульфата 0,1% 1 мл внутривенно медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем гемодинамики (без эффекта). Повторное введение раствора атропина сульфата 0,1% 1мл внутривенно медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем гемодинамики (безрезультатно). Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, наступила клиническая смерть, реанимационное пособие – без эффекта.

По рекомендации P. Chan, C.K.H. Au (2010) оказание медицинской помощи при отравлении аконитом должно включать: тщательное наблюдение за жизненно важными функциями и мониторинг гемодинамики; 2) применение активированного угля в течение часа после

отравления аконитом, т.к. всосавшийся аконит потенциально ведет к летальному исходу; 3) предпочтительное ведение больных со стойкой брадикардией, желудочковой аритмией или ги-потензией в отделениях интенсивной терапии; 4) инотропная терапии, как правило, не требуется, для лечения брадикардии используется атропин. Аконит-индуцированные желудочковые аритмии часто поддаются кардиоверсии и терапии антиаритмическими препаратами. Амиодарон и флекаинид рекомендуются в качестве препаратов «выбора». При терапии полиморфной желудочковой тахикардии могут быть эффективными препараты магния. В упорных случаях желудочковой аритмии и кардиогенно-го шока, очень важно обеспечить поддерживающую терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики. Эффективность гемосорбции для элиминации циркулирующих алкалоидов аконита не установлена.

Основные причины смерти: острая сердечно-сосудистая недостаточность, упорные желудочковые аритмии, паралич дыхания после приема очень высоких доз, асистолия.

Заключение. Специфических антидотов аконитина нет. Медицинская помощь носит симптоматический и посиндромный характер.

МАССОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ ТОКСИЧНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ: ТОЧКА ЗРЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА Т.Г. Шиврина

МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, Красноярск

Работая в практическом здравоохранении: токсикологом в специализированном отделении, терапевтом многопрофильной больницы, врачом СМП или анестезиологом-реаниматологом в центральной районной больнице и т.д. медицинским специалистам нужно быть в готовности к действиям при массовом поражении токсичными веществами. Острые отравления развиваются как заболевания химической этиологии при контакте организма с определенным химическим веществом, обладающим токсическими свойствами [Лужников Е.А., 2010].

Отделение для лечения больных с острыми отравлениями МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича создано в мае 1982 года, рассчитано на 25 коек, из них 6 реанимационных. В силу сложившихся обстоятельств отделение не оснащено химико-токсикологоческой лабораторией, барокамерой и не имеет аппаратуры для проведения аферетических методов детоксика-

ции. В соответствии со статистическими данными токсикологического отделения (1997-2012гг.) было 3 случая массового отравления в быту и 2 случая поражения АОХВ на производстве (табл. 1). В первом случае массового отравления все пострадавшие с целью опьянения принимали спирт, купленный «с рук». Все пострадавшие были доставлены бригадами скорой помощи с разных мест проживания, находящихся недалеко друг от друга. На догоспитальном этапе всем пациентам проведено промывание желудка и посиндромная терапия. Информация о массовом отравлении поступила в отделение одновременно с первым, доставленным в стационар больным, и не включала сведения о количестве пострадавших. Пятеро пациентов скончались в течение первого часа пребывания в стационаре и имели схожую клиническую картину: расстройство сознания по типу «сопор-кома», та-хипноэ, «шумное» дыхание, расстройство гемодинамики (шок). Поступающие больные с рас-

Отравление борцом (аконитом) и его лечение

По всему миру среди лиц китайского происхождения часто встречаются отравления, связанные с применением продуктов из борца, или аконита. Только в самом Китае за последние 30 лет зарегистрировано более 600 таких случаев. Род борец (Aconitum) из семейства лютиковых широко распространен по всему Северному полушарию. Всего известно более 350 его видов, из которых в Китае встречается примерно 170.

Клубни борца относятся к самым токсичным растительным средствам, однако их столетиями применяли как в восточной, так и в западной медицине. Сырой клубень обычно высушивают, а перед употреблением замачивают или варят, что значительно снижает его токсичность. В Европе применяют главным образом борец сборный (Aconitum napellus).

Последний раз борец включали в Британскую фармакопею в 1953 г. и сейчас применяют в западных странах только как проаритмическое средство при экспериментальном изучении эффективности антиаритмических средств на животных.

В Гонконге его использование не контролируется, и, по оценкам, с отравлением им связано 75 % госпитализаций, вызванных приемом китайских фитотерапевтических продуктов. Алкалоиды борца являются активаторами натриевых каналов и действуют на все возбудимые ткани.

Кардиотоксичность представляет собой как побочный эффект стимуляции центра блуждающего нерва в продолговатом мозге (брадикардия, блокада синусового узла и гипотензия), так и прямое следствие влияния препарата на миокард, пролонгирование реполяризации которого приводит к триггерному автоматизму и разнообразным тахиаритмиям. Симптомы отравления обычно появляются в течение 1 ч после приема препарата внутрь.

а) Терапевтические дозы. В Китае рекомендуют прием от 1,5 до 3 г сушеного клубня борца.

б) Токсичная доза. Тяжелое отравление возникает уже при приеме 0,2 мг аконитина, т. е. отваров, приготовленных из сборов, содержащих 6 г сушеного клубня.
Борцы относятся к самым ядовитым известным растениям. Тяжелое отравление возможно после приема всего 5 мл настойки клубня, 0,2 мг аконитина и 1 г сухого сбора.

в) Летальная доза. Летальные исходы отмечались после приема внутрь 9— 18 г.

г) Механизм действя борца (аконита). Дитерпеновые алкалоиды аконитин, мезаконитин и гипаконитин — нейротоксины, которые могут вызвать блокаду проведения и паралич, действуя на потенциалзависимые натриевые каналы аксонов.

Симптомы обычно появляются через 0,5—1,5 ч после приема отвара внутрь и держатся до 30 ч. Как правило, клиническая картина типична для отравления аконитином и включает сердечно-сосудистые (сердцебиение, гипотензия, желудочковые аритмии с эктопическим фокусом), желудочно-кишечные (тошнота, рвота, понос) и неврологические (онемение, парестезия и слабость конечностей) симптомы.

Сознание может быть угнетено. Непосредственной причиной смерти становятся стойкие гипотензивные желудочковые тахиаритмии. Наблюдаются ацидоз и гипокалиемия.

д) Клиника отравления борцом (аконитом). Большинство случаев серьезных отравлений китайскими лекарственными травами (КЛТ) связано с использованием подземных частей двух видов борцов: A.kusrezoffii и A.carmichaeli. Их алкалоиды активируют натриевые каналы.

При этом обычно развиваются неврологические симптомы — парестезия и онемение полости рта, губ и конечностей и/или эпилептические припадки. Могут отсутствовать глубокие сухожильные рефлексы. Сердечные аритмии и желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, понос) появляются, как правило, в первый час после приема препарата внутрь. Кардиотоксичность обычно исчезает в течение 1 сут. К основным причинам смерти относятся сердечно-сосудистый коллапс и желудочковые аритмии.

е) Лечение отравления борцом (аконитом):

– Стабилизация состояния:
1. Симптомы развиваются в течение I ч после приема препарата внутрь. Следовательно, индукция рвоты сиропом ипекакуаны противопоказана из-за опасности легочной аспирации.
2. Пострадавшего надо немедленно отправить в медучреждение.
3. Если с момента приема борца прошло не более 2 ч, можно попробовать промывание желудка.
4. Активированный уголь, вероятно, помогает снизить количество всосавшегося алкалоида.
5. Определяют газовый состав артериальной крови, сывороточные электролиты, креатинфосфокиназу (пофракционно) и снимают ЭКГ.
6. Сывороточный уровень аконитина не имеет значения.
7. Основа лечения — агрессивные поддерживающие процедуры.

– Усиление выведения. Повторное введение активированного угля, форсированный диурез, гемодиализ и гемоперфузия при таких отравлениях не изучались, поэтому рекомендовать их нельзя.

– Антидоты. Антидота не существует.

– Поддерживающая терапия:
1. По показаниям обеспечивают проходимость дыхательных путей.
2. Ставят капельницу.
3. Эпилептические припадки купируют бензодиазепином (диазепамом), после чего по показаниям вводят фенитоин.
4. Устраняют метаболический ацидоз и гипокалиемию.
5. От брадикардии и слюнотечения применяют атропин, однако относительно его влияния на тахиаритмии данные не точны.

– Кардиотоксичность:
1. Идеальное средство против индуцированных борцом тахиаритмии не известно.
2. Ни одно антиаритмическое лекарство не обладает одинаковой во всех случаях эффективностью.
3. При лечении тахиаритмии кардиоверсия постоянным током не помогает.
4. При лечении одного пациента с тяжелой индуцированной борцем кардиотоксичностью были полезны искусственное кровообращение и левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения.

– Антихолинергическое отравление. Большинство случаев антихолинергических отравлений после приема внутрь КЛТ, вероятно, обусловлено цветками дурмана индийского (Datura metel L.) и рододендрона (Flos rhododendri mollis). Их сборы могут содержать скополамин, гиосциамин и атропин. Интоксикация чревата спутанностью сознания, комой, покраснением и сухостью кожи, расширением зрачков, тахикардией, лихорадкой и задержкой мочи.